Sam 随着DRG/DIP付费改革的不断推进，各地医保部门也逐渐地将DRG/DIP付费工作的重点转移到了DRG/DIP付费下的医保基金审核监管。2023年，天津市、郑州市、邵阳市等地，陆陆续续地出台了DRG/DIP付费下的基金监管的有关内容；鞍山市、邵阳市等地已经开展DRG/DIP付费审核监管相关知识培训。DRG/DIP付费下的基金审核监管，俨然将成为DRG/DIP付费下的另外一个热点内容。
一、DRG/DIP付费审核监管重点
首先，我们聊聊审核监管。笔者认为，任何工作都需要审核监管，毕竟民间一直流传着一句俗话”上有政策、下有对策”。而在这对策中，绝大部分都是规范合理的，但是总会有一部分违规的。这时就需要审核监管，只有将这一部分违规的行为作出处罚，才能保障遵守规范行为的权益，才能保障政策的正常运行。作为医保基金而言，如果不进行审核监管，那么违规行为将多获取医保基金，本质上也是“从遵守规范的医疗机构“拿走”的这部分医保基金”，将会导致更多的违规行为发生。
其实，笔者认为“医保基金审核监管处罚并非目的，使大家遵循规范才是目的”。所以，医疗机构的临床及病案专家，未来在配合医保主管部门进行DRG/DIP付费审核监管检查时，也要秉持
公平公正客观
的原则给出专业科学的建议，而
非站在一个同情人的角度开展工作
。
既往我们的医保部门在进行DRG/DIP审核监管时，主要关注是否存在分解住院、高编高套、转嫁费用、诊疗不足、推诿病人等行为上。毫无疑问，这些方向一定是正确的、可行的、必要的。在这里笔者就不一一解释了
（笔者下期专题讲解的DRG/DIP下基金审核监管，请提前关注）
，也可以关注老徐编码的一篇文章《不理解DRG/DIP？吃顿自助餐就懂了》，作者以幽默风趣又不失道理的风格，对于DRG/DIP付费下的违规行为作出了解释说明。
二、还需关注低编高套
很多人就不太理解了，前面提到的高编大家都清楚，为什么还要关注低编呢？因为低编也会造成医保基金损失。笔者在三年前就发现了DRG/DIP付费的倍率机制，是会存在操作空间的，但笔者从未进行这样的操作，因为
“遵循规范是原则”
，也清楚地知道这样的行为一定会受到医保部门的关注与处罚。
例一：低编入高倍率病例
以实行DRG费率法的地方为例，高倍率病例会按照按项目付费进行结算。这样低编进入高倍率可以让原本处于正常倍率区间的亏损病例，按照项目付费的方式进行付费而不亏损。主要表现为将其它医疗资源消耗较小的其他诊断作为主要诊断编码、减少本应该填报的其他诊断，DIP还涉及改变编码类目、亚目以改变分组的情况。
DRG费率法低编入高倍率案例
例二：低编入正常倍率病例
由于点数法付费与费率法低倍率病例最终都会得到约等于按项目付费结算，一般不会出现亏损或结余，但是低编之后有可能进入正常倍率病例的结余倍率区间，病例DRG/DIP付费对比项目付费出现结余。
DRG费率法低编入正常倍率案例
以上两种方式，都会加大医保基金的支出，造成医保基金的损失。在医疗保障基金监管条例中，第三十八条中明确指出
“
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为
”
。所以，笔者个人认为，虽然低编行为虽然不属于就高的情况，但最后实际上是造成了医保基金损失，应当认定为违规行为，作为医保基金监管的重点内容之一。各地医保部门在实际工作中也要以本地实际情况来研究本类违规行为。
三、总结建议
总之，作为医疗机构而言，应该是“遵循规范是原则”，无论是临床诊疗规范，还是医疗保障基金结算清单填报规范，还是医疗行为规范都应该以相应的规范为原则，不要因为“钱”而产生偏差行为。这样是不值得的，因为DRG/DIP付费以后的基金监管，将更多依靠
信息化、数据化、智能化
，异化的行为很容易就被识别。
作为医保部门而言，审核监管工作也要与时俱进，内部明确工作职责，协同合作，全面迈入DRG/DIP付费时代，基金监管也不要只聚焦于按项目付费时代的分解收费、串换项目、超限收费等，需要不断地学习DRG/DIP相关的专业知识，以保证DRG/DIP付费制度整体的合理性与公平性，切勿让部分医疗机构“钻了”空子，在造成医保基金损失的同时，也损害了遵守规范原则的医疗机构合规利益。
收录于合集 #医保基金审核监管
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